Zahtjev za upis djeteta u dv. Jodranovac

Ovdje predigni   zahtjev dv jordanovac-1 – kopija  

 

PODNOSITELJ ZAHTJEVA

IME I PREZIME:                                                                                     

ADRESA:                                                                                                 

 

Z A H T J E V  ZA  U P I S  D J E T E T A  U

D J E Č J I  V R T I Ć  JORDANOVAC

PODACI O DJETETU

 

 

 

IME                                                                               PREZIME                                                                                      SPOL    M   /   Ž

(ZAOKRUŽITI)

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                                       MJESTO ROĐENJA                 

OIB DRŽAVLJANSTVO

ADRESA STANOVANJA                                                                                            GRAD/OPĆINA                       

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE                                                                                

Ima li brata/sestru već upisane u dječji vrtić    DA   /   NE   (ZAOKRUŽITI), naziv vrtića                                     

Je li za dijete već predavan zahtjev za upis u dječji vrtić    DA   /   NE   (ZAOKRUŽITI), naziv vrtića                                                                                                                         ,

godina predaje ranijih zahtjeva                                                               

Vjeroispovijest roditelja __________________________________

Dijete je kršteno    DA   /   NE   (ZAOKRUŽITI),

Brak (ZAOKRUŽITI)   1. Civilni     2. Crkveni      3. Rastavljeni     4. Nevjenčani     5. Udovac-ica

RAZVOJNI STATUS DJETETA (ZAOKRUŽITI)

 

  1. A) uredna razvojna linija
  2. B) dijete s teškoćama u razvoju

Orijentacijska lista vrste teškoća (ZAOKRUŽITI, MOGUĆE VIŠE ODABIRA)

  1. oštećenja vida
  2. oštećenja sluha
  3. poremećaji govorno –glasovne komunikacije i specifične teškoće u učenju
  4. tjelesni invaliditet
  5. intelektualne teškoće (sindromi…)
  6. poremećaji u ponašanju uvjetovani organskim faktorima, ADHD
  7. poremećaj socijalne komunikacije; poremećaj iz autističnog spektra; autizam
  8. postojanje više vrsta i stupnjeva teškoća u psihofizičkom razvoju

Dijagnostički postupak za utvrđivanje teškoća (ZAOKRUŽITI)

  1. a) vještačenjem stručnog povjerenstva socijalne skrbi ( godine)
  2. b) nalazom i mišljenjem specijalizirane ustanove (KOJE)
  3. c) nalazom i mišljenjem ostalih stručnjaka (KOJIH)

Rehabilitacijski postupak     dijete je u tretmanu?    DA   /   NE   (ZAOKRUŽITI)

ustanove i vrste tretmana                                                                                                                        

 

  1. C) druge specifične razvojne posebne potrebe djeteta (poremećaji s prkošenjem i suprotstavljanjem, poremećaj ophođenja, anksiozni poremećaj, depresivna stanja, tikovi, noćne more ili strahovi, fobije, neadekvatna privrženost, proživljeno traumatsko iskustvo, povučenost, sramežljivost, ispadi bijesa, agresija i drugo)

(KOJE)                                                                                                                                                                                                                                        

  1. D) posebne zdravstvene potrebe djeteta (alergije, posebna prehrana, kronična oboljenja, epy, astma, febrilne konvulzije i drugo)

(KOJE)                                                                                                                                                                                                                                        

 

ZAHTJEV PODNOSIM ZA UPIS DJETETA U SLJEDEĆI PROGRAM

 

  1. JASLICE (od 1. do 3. godine)
  2. VRTIĆ (od 3. godine da polaska u osnovnu školu)

REDOVITI PROGRAM (ZAOKRUŽITI) –plaćanje prema Odluci Dječjeg vrtića

  1. redoviti 10-satni program s integriranim vjerskim (katoličkim) odgojem

 

PODACI O RODITELJIMA / SKRBNICIMA

MAJKA

IME                                                                                                               PREZIME                                                  

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                            MJESTO ROĐENJA                                  

OIB DRŽAVLJANSTVO

ADRESA STANOVANJA                                                                                              GRAD/OPĆINA                         

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

KONTAKT: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL                                                                                                                    

ZAPOSLENA    DA   /   NE    (ZAOKRUŽITI),   NAZIV I ADRESA POSLODAVCA                                                               

KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL                                                                              

ZANIMANJE I STRUČNA SPREMA                                                                                            RADNO VRIJEME      

OTAC

IME                                                                                                               PREZIME                                                  

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                            MJESTO ROĐENJA                                  

OIB DRŽAVLJANSTVO

ADRESA STANOVANJA                                                                                              GRAD/OPĆINA                         

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

KONTAKT: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL                                                                                                                    

ZAPOSLEN    DA   /   NE    (ZAOKRUŽITI),   NAZIV I ADRESA POSLODAVCA                                                                 

KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL                                                                              

ZANIMANJE I STRUČNA SPREMA                                                                                            RADNO VRIJEME      

 

 

Da li majka – otac ima rješenje o korištenju rodiljinog ili roditeljskog dopusta ili drugog prava iz Zakona o rodiljinim i

roditeljskim potporama (NN 85/08, 110/08 – ispravak, 34/11 i 54/13):     DA   /   NE     (ZAOKRUŽITI),

naziv prava                                                                                                                , odobreno korištenje prava u razdoblju

od                                                                                             do                                                                                                   .

 

PODACI O MALODOBNOJ DJECI I OSTALIM ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA

(vrsta srodstva s djetetom: brat/sestra, baka/djeda, prabaka/pradjeda, ostala srodstva – upisati koje)

Ostala malodobna djeca

 

  1. IME  PREZIME                                                      

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                          

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

  1. IME  PREZIME                                                      

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                          

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

 

  1. IME  PREZIME                                                      

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                          

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

 

  1. IME  PREZIME                                                      

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                          

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

 

Ostali članovi kućanstva

1.IME                                                       PREZIME                                                             VRSTA SRODSTVA              

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                          

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

2.IME                                                       PREZIME                                                             VRSTA SRODSTVA              

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                          

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

 

3.IME                                                       PREZIME                                                            VRSTA SRODSTVA               

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                          

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

4.IME                                                       PREZIME                                                             VRSTA SRODSTVA              

DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA                                                          

PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA                                                                      

 

PRIVOLA ZA PROVJERU PODATAKA O ROĐENJU DJETETA U MATICAMA ROĐENIH, UKOLIKO RODITELJ NE PRILAŽE ISPRAVE KOJIMA SE ISTI DOKAZUJU:

Sukladno Zakonu o zaštiti osobnih podataka, dajem suglasnost vrtiću da izvrši provjeru podataka o rođenju djeteta uvidom u matice rođenih, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog odgoja djeteta u vrtiću.

DA   /   NE    (ZAOKRUŽITI)

 

PRIVOLA ZA PROVJERU PODATAKA O PREBIVALIŠTU DJETETA i OSTALIH ČLANOVA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA:

Sukladno Zakonu o zaštiti osobnih podataka, dajem suglasnost vrtiću da izvrši provjeru podataka o prebivalištu djeteta i  ostalih članova zajedničkog kućanstva uvidom u evidencije prebivališta i boravišta građana, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog odgoja djeteta u vrtiću.

DA   /   NE    (ZAOKRUŽITI)

PRILOŽENA DOKUMENTACIJA (ZAOKRUŽITI)

 

OSNOVNA DOKUMENTACIJA

  1. RODNI LIST ILI IZVADAK IZ MATICE ROĐENIH ILI POTVRDA S PODACIMA O ROĐENJU DJETETA (bez obzira na datum izdavanja isprave),
  2. UVJERENJE O MJESTU PREBIVALIŠTA DJETETA) i preslike osobnih iskaznica roditelja/skrbnika

 

DOKUMENTI KOJIMA SE DOKAZUJU ČINJENICE BITNE ZA OSTVARIVANJE PREDNOSTI KOD UPISA

  1. za dijete roditelja invalida Domovinskog rata: rješenje o statusu invalida Domovinskog rata
  2. za dijete oba zaposlena roditelja: potvrde poslodavaca o zaposlenju roditelja
  3. za dijete samohranog zaposlenog roditelja: potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja te dokazi o samohranosti: rodni list, smrtni list za preminulog roditelja ili potvrda o nestanku drugog roditelja ili rješenje Centra za socijalnu skrb o privremenom uzdržavanju djeteta
  4. za dijete iz obitelji s troje ili više malodobne djece: za svako dijete mlađe od 18 godina rodni list ili izvadak iz matice rođenih ili potvrda s podacima o rođenju djeteta,
  5. za dijete koje živi u iznimno teškim socijalnim i zdravstvenim prilikama: preporuka Centra za socijalnu skrb

OSTALA DOKUMENTACIJA  (do dana polaska u vrtić)

Potvrdu o obavljenom sistematskom pregledu

Kopija Knjižice cijepljenja

Kopiju zdravstvene iskaznice

 

IZJAVE ZAPRIMLJENE NAKON ROKA ZA PREDAJU I NEPOTPUNE PRIJAVE NEĆE SE RAZMATRATI

PREDAJOM ZAHTJEVA DIJETE NIJE UPISANO U DJEČJI VRTIĆ – DIJETE JE UPISANO U VRTIĆ U TRENUTKU KAD RODITELJ POTPIŠE UGOVOR S DJEČJIM VRTIĆEM

DJEČJI VRTIĆ ZADRŽAVA PRAVO RASPOREDA DJETETA U SKUPINE

 

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloženoj dokumentaciji točni i potpuni te ovlašćujem vrtić da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog odgoja djeteta u Vrtiću.

 

Svojim potpisom dajem privolu da se podaci  ime, prezime bude javno objavljeno u sklopu Odluke o rezultatima upisa, na oglasnim mjestima, te na internetskim stranicama Vrtića.

Izjave/Privole se daju dobrovoljno i u svakom trenutku mogu se povući,  a roditelj može u svakom trenutku zatražiti pristup tim podacima ili ispravak podataka.

 

Svi navedeni podaci čuvati će se prema Pravilniku o zaštiti i obradi arhivskog i registraturnog gradiva i popisu arhivskog gradiva Dječjeg vrtića Jordanovac.

 

U ______________________, dana __________2018. god.

 

Prijavu podnose roditelji/skrbnici:

majka (ime, prezime i potpis)________________________________/_____________________________

otac (ime, prezime i potpis) _________________________________/_____________________________