Ovdje predigni zahtjev dv jordanovac-1 – kopija
PODNOSITELJ ZAHTJEVA
IME I PREZIME:
ADRESA:
Z A H T J E V ZA U P I S D J E T E T A U
D J E Č J I V R T I Ć JORDANOVAC
| PODACI O DJETETU |
IME PREZIME SPOL M / Ž
(ZAOKRUŽITI)
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA MJESTO ROĐENJA
| OIB | DRŽAVLJANSTVO |
ADRESA STANOVANJA GRAD/OPĆINA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE
Ima li brata/sestru već upisane u dječji vrtić DA / NE (ZAOKRUŽITI), naziv vrtića
Je li za dijete već predavan zahtjev za upis u dječji vrtić DA / NE (ZAOKRUŽITI), naziv vrtića ,
godina predaje ranijih zahtjeva
Vjeroispovijest roditelja __________________________________
Dijete je kršteno DA / NE (ZAOKRUŽITI),
Brak (ZAOKRUŽITI) 1. Civilni 2. Crkveni 3. Rastavljeni 4. Nevjenčani 5. Udovac-ica
| RAZVOJNI STATUS DJETETA (ZAOKRUŽITI) |
- A) uredna razvojna linija
- B) dijete s teškoćama u razvoju
Orijentacijska lista vrste teškoća (ZAOKRUŽITI, MOGUĆE VIŠE ODABIRA)
- oštećenja vida
- oštećenja sluha
- poremećaji govorno –glasovne komunikacije i specifične teškoće u učenju
- tjelesni invaliditet
- intelektualne teškoće (sindromi…)
- poremećaji u ponašanju uvjetovani organskim faktorima, ADHD
- poremećaj socijalne komunikacije; poremećaj iz autističnog spektra; autizam
- postojanje više vrsta i stupnjeva teškoća u psihofizičkom razvoju
Dijagnostički postupak za utvrđivanje teškoća (ZAOKRUŽITI)
- a) vještačenjem stručnog povjerenstva socijalne skrbi ( godine)
- b) nalazom i mišljenjem specijalizirane ustanove (KOJE)
- c) nalazom i mišljenjem ostalih stručnjaka (KOJIH)
Rehabilitacijski postupak dijete je u tretmanu? DA / NE (ZAOKRUŽITI)
ustanove i vrste tretmana
- C) druge specifične razvojne posebne potrebe djeteta (poremećaji s prkošenjem i suprotstavljanjem, poremećaj ophođenja, anksiozni poremećaj, depresivna stanja, tikovi, noćne more ili strahovi, fobije, neadekvatna privrženost, proživljeno traumatsko iskustvo, povučenost, sramežljivost, ispadi bijesa, agresija i drugo)
(KOJE)
- D) posebne zdravstvene potrebe djeteta (alergije, posebna prehrana, kronična oboljenja, epy, astma, febrilne konvulzije i drugo)
(KOJE)
| ZAHTJEV PODNOSIM ZA UPIS DJETETA U SLJEDEĆI PROGRAM |
- JASLICE (od 1. do 3. godine)
- VRTIĆ (od 3. godine da polaska u osnovnu školu)
REDOVITI PROGRAM (ZAOKRUŽITI) –plaćanje prema Odluci Dječjeg vrtića
- redoviti 10-satni program s integriranim vjerskim (katoličkim) odgojem
| PODACI O RODITELJIMA / SKRBNICIMA |
MAJKA
IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA MJESTO ROĐENJA
| OIB | DRŽAVLJANSTVO |
ADRESA STANOVANJA GRAD/OPĆINA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
KONTAKT: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL
ZAPOSLENA DA / NE (ZAOKRUŽITI), NAZIV I ADRESA POSLODAVCA
KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL
ZANIMANJE I STRUČNA SPREMA RADNO VRIJEME
OTAC
IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA MJESTO ROĐENJA
| OIB | DRŽAVLJANSTVO |
ADRESA STANOVANJA GRAD/OPĆINA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
KONTAKT: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL
ZAPOSLEN DA / NE (ZAOKRUŽITI), NAZIV I ADRESA POSLODAVCA
KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL
ZANIMANJE I STRUČNA SPREMA RADNO VRIJEME
Da li majka – otac ima rješenje o korištenju rodiljinog ili roditeljskog dopusta ili drugog prava iz Zakona o rodiljinim i
roditeljskim potporama (NN 85/08, 110/08 – ispravak, 34/11 i 54/13): DA / NE (ZAOKRUŽITI),
naziv prava , odobreno korištenje prava u razdoblju
od do .
| PODACI O MALODOBNOJ DJECI I OSTALIM ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA (vrsta srodstva s djetetom: brat/sestra, baka/djeda, prabaka/pradjeda, ostala srodstva – upisati koje) |
Ostala malodobna djeca
- IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
- IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
- IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
- IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
Ostali članovi kućanstva
1.IME PREZIME VRSTA SRODSTVA
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
2.IME PREZIME VRSTA SRODSTVA
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
3.IME PREZIME VRSTA SRODSTVA
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
4.IME PREZIME VRSTA SRODSTVA
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
PRIVOLA ZA PROVJERU PODATAKA O ROĐENJU DJETETA U MATICAMA ROĐENIH, UKOLIKO RODITELJ NE PRILAŽE ISPRAVE KOJIMA SE ISTI DOKAZUJU:
Sukladno Zakonu o zaštiti osobnih podataka, dajem suglasnost vrtiću da izvrši provjeru podataka o rođenju djeteta uvidom u matice rođenih, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog odgoja djeteta u vrtiću.
DA / NE (ZAOKRUŽITI)
PRIVOLA ZA PROVJERU PODATAKA O PREBIVALIŠTU DJETETA i OSTALIH ČLANOVA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA:
Sukladno Zakonu o zaštiti osobnih podataka, dajem suglasnost vrtiću da izvrši provjeru podataka o prebivalištu djeteta i ostalih članova zajedničkog kućanstva uvidom u evidencije prebivališta i boravišta građana, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog odgoja djeteta u vrtiću.
DA / NE (ZAOKRUŽITI)
| PRILOŽENA DOKUMENTACIJA (ZAOKRUŽITI) |
OSNOVNA DOKUMENTACIJA
- RODNI LIST ILI IZVADAK IZ MATICE ROĐENIH ILI POTVRDA S PODACIMA O ROĐENJU DJETETA (bez obzira na datum izdavanja isprave),
- UVJERENJE O MJESTU PREBIVALIŠTA DJETETA) i preslike osobnih iskaznica roditelja/skrbnika
DOKUMENTI KOJIMA SE DOKAZUJU ČINJENICE BITNE ZA OSTVARIVANJE PREDNOSTI KOD UPISA
- za dijete roditelja invalida Domovinskog rata: rješenje o statusu invalida Domovinskog rata
- za dijete oba zaposlena roditelja: potvrde poslodavaca o zaposlenju roditelja
- za dijete samohranog zaposlenog roditelja: potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja te dokazi o samohranosti: rodni list, smrtni list za preminulog roditelja ili potvrda o nestanku drugog roditelja ili rješenje Centra za socijalnu skrb o privremenom uzdržavanju djeteta
- za dijete iz obitelji s troje ili više malodobne djece: za svako dijete mlađe od 18 godina rodni list ili izvadak iz matice rođenih ili potvrda s podacima o rođenju djeteta,
- za dijete koje živi u iznimno teškim socijalnim i zdravstvenim prilikama: preporuka Centra za socijalnu skrb
OSTALA DOKUMENTACIJA (do dana polaska u vrtić)
Potvrdu o obavljenom sistematskom pregledu
Kopija Knjižice cijepljenja
Kopiju zdravstvene iskaznice
IZJAVE ZAPRIMLJENE NAKON ROKA ZA PREDAJU I NEPOTPUNE PRIJAVE NEĆE SE RAZMATRATI
PREDAJOM ZAHTJEVA DIJETE NIJE UPISANO U DJEČJI VRTIĆ – DIJETE JE UPISANO U VRTIĆ U TRENUTKU KAD RODITELJ POTPIŠE UGOVOR S DJEČJIM VRTIĆEM
DJEČJI VRTIĆ ZADRŽAVA PRAVO RASPOREDA DJETETA U SKUPINE
Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloženoj dokumentaciji točni i potpuni te ovlašćujem vrtić da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog odgoja djeteta u Vrtiću.
Svojim potpisom dajem privolu da se podaci ime, prezime bude javno objavljeno u sklopu Odluke o rezultatima upisa, na oglasnim mjestima, te na internetskim stranicama Vrtića.
Izjave/Privole se daju dobrovoljno i u svakom trenutku mogu se povući, a roditelj može u svakom trenutku zatražiti pristup tim podacima ili ispravak podataka.
Svi navedeni podaci čuvati će se prema Pravilniku o zaštiti i obradi arhivskog i registraturnog gradiva i popisu arhivskog gradiva Dječjeg vrtića Jordanovac.
U ______________________, dana __________2018. god.
Prijavu podnose roditelji/skrbnici:
majka (ime, prezime i potpis)________________________________/_____________________________
otac (ime, prezime i potpis) _________________________________/_____________________________
